اصول اولیه گرفتن نوار عصب و عضله (3)

بررسی هدایت اعصاب مختلط

هدایت در اعصاب مختلط

در تست نوار عصب و عضله   بررسی هدایت اعصاب مختلط حسی و حرکتی در یک عصب محیطی با تحریک عصب در ناحیه دیستال و ثبت پتانسیل عمل جامع عصب compound nerve action potential (CNAP) از ناحیه پروکسیمال عصب صورت می گیرد. در تست نوار عصب و عضله بعضی از مولفین ترم mixed nerve action potential (MNAP) را بجای CNAP به کار می برند.

در گرفتن نوار عصب و عضله شکل موج و روش انجام آن مانند روش ارتودرومیک در بررسی هدایت اعصاب حسی است، با این تفاوت که CNAP از یک عصب مختلط حسی و حرکتی بدست می آید.

Late responses

در تست نوار عصب و عضله پاسخهای تأخیری (late responses) شامل رفلکس H (H-Reflex)، موج F (F Wave) و موج A (A wave)می باشد.

رفلکس H:

این رفلکس بدنبل اسم شخصی که برای اولین بار آن را تعریف کرده است (Hoffman) نام گذاری شده است. رفلکس H در نوار عصب و عضله یک پاسخ تاخیری است که latency طولانی و آستانه تحریک پایین تری نسبت به CMAP در نوار عصب   دارد، بنابراین با تحریک ساب ماکزیمال بدست می آید.

به عبارت دیگر وقتی شدت تحریک الکتریکی را در تست نوار عصب و عضله زیاد می کنیم اولین موجی که پدیدار می شود موج   H است و پس از آن با زیادتر کردن شدت تحریک موج M در تست نوار عصب و عضله  که در حقیقت همان CMAP است بدست می آید.

مسیر رفلکس H در تست نوار عصب و عضله به صورت یک قوس رفلکسی است که قسمت رفت آن از طریق فیبرهای عصبی حسی و برگشت آن از راه فیبرهای عصبی حرکتی در تست نوار عصب و عضله است.

در افراد نرمال رفلکس H ممکن است از عضلات کوچک دست و پا یا هر عضله دیگری در تست نوار عصب عضله بدست می آید که حداکثر تا یک سالگی از بین می رود. در افراد بزرگسال رفلکس H از عضلات گاستروکنمیوس و فلکسور کارپی رادیالیس در تست نوار عصب و عضله بدست می آید.

رفلکس H در عضله گاستروکنمیوس معادل رفلکس آشیل می باشد و جهت بررسی هدایت عصبی در ریشه S1 در تست نوار عصب عضله به کار می رود. با تحریک عصب تیبیالیس خلفی در پشت زانو، رفلکس H از عضلات پشت ساق پا بدست می آید که latency طبیعی آن در نوار عصب کمتر از 35ms با تفاوت کمتر از 1/4ms با طرف مقابل می باشد.

در تست نوار عصب و عضله آمپلی تود و طول موج آن نسبت به latency  کاربرد کمتری دارد. در نوار عصب و عضله در رادیکولوپاتی S1 یا نوروپاتی های محیطی، رفلکس H یا بدست نمی آید یا latency  آن طولانی می شود.

موج F:

این موج برای اولین بار از عضلات کوچک پا (Foot) بدست آمده و به همین دلیل موج F نامیده شده است. برخلاف موج H در تست نوار عصب و عضله این پاسخ تاخیری با شدت تحریک حداکثر (supramaximal) بدست می آید و مسیر آن هم در رفت و هم در برگشت از طریق فیبرهای عصبی حرکتی می باشد. به عبارت دیگر وقتی به تدریج در تست نوار عصب و عضله شدت تحریک الکتریکی را زیاد می کنیم، در ابتدا فیبرهای عصبی حسی تحریک می شوند و از طریق یک قوس رفلکسی که از نخاع عبور می کند و فیبرهای عصبی حرکتی را فعال میکند رفلکس H را بوجود می آورد.

با زیاد کردن شدت تحریک در تست نوار عصب و عضله علاوه بر فیبرهای عصبی حسی فیبرهای عصبی حرکتی هم بطور مستقیم توسط تحریک الکتریکی ما تحریک می شوند.

پتانسیل الکتریکی ایجاد شده در نوار عصب عضله در فیبرهای عصبی حرکتی، هم در جهت پروکسیمال و هم به طرف دیستال حرکت می کند. این جریان الکتریکی نوار عصب در قسمت دیستال موج M را ایجاد می کند و در قسمت پروکسیمال در شاخ قدامی نخاع با رفلکس H برخورد می کند و آنرا خنثی می کند (Collision).

در زمانی که جریان الکتریکی به سلولهای به سلولهای شاخ قدامی نخاع می رسد حدود دو تا چهار درصد از این سلولها در شرایط الکتریکی مناسبی قرار دارند که آنها را قادر می سازد تا پس از Collision پتانسیل عمل جدید ایجاد کنند (back firing)، که از طریق فیبرهای عصبی حرکتی به طرف دیستال رفته و موج F را ایجاد می کند. بنابراین وقتی به تدریج شدت تحریک الکتریکی را در نوار عصب و عضله زیاد می کنیم در ابتدا رفلکس H پدیدار می شود. با زیادتر کردن شدت تحریک در نوار عصب، در ابتدا ارتفاع موج M از رفلکس H زیادتر می شود و پس از آن رفلکس H حذف شده و با موج F جایگزین می شود.

با تکرار تحریک الکتریکی در تست نوار عصب و عضله، موج های F بدست آمده دارای شکل متفاوت و latency  اندکی متفاوت می باشند و به دنبال بعضی از تحریک ها نیز بدست نمی آید. آمپلی تود آن نیز در افراد مختلف متفاوت است. بنابراین ده موج F ثبت می شود و latency  حداقل، حداکثر و متوسط آنها محاسبه می شود. میزان latency  در نوار عصب و عضله حداقل و متوسط موج F از اهمیت بیشتری برخوردار است و بیشتر در کلینیک به کار می رود.

موج F و رفلکس H در تست نوار عصب و عضله بیشتر در بررسی ضایعات پروکسیمال به کار می روند و در صورتی که distal motor latency و NCV حرکتی نرمال باشد اختلال در موج F و رفلکس H ضایعه را در قسمت پروکسیمال عصب لوکالیزه می کند. در بررسی نوار عصب و عضله در صورتی که موج F نرمال و رفلکس H غیر طبیعی باشد محل ضایعه در شاخ خلفی نخاع است.

موج A:

این موج در حقیقت یک رفلکس آکسونی (axon reflex) در نوار عصب عضله است و به همین علت موج A نامیده شده است. در موارد آسیب به آکسون اعصاب محیطی رژنراسیون عصب با دو مکانیسم: رشد مجدد آکسون در مسیر قبلی و جوانهزدن آکسون (Axon sprouting) در مسیر جدید صورت می گیرد.

در حالت دوم انتهای آکسون در  ت ست نوار عصب و عضل ه   به وسیله چند مسیر به عضله متصل می شود. در این صورت در هنگام ثبت late responses در تست نوار عصب وقتی عصب حرکتی تحریک می شود پتانسیل الکتریکی ایجاد شده بطرف دیستال و پروکسیمال حرکت می کند، در سمت دیستال موج M را ایجاد می کند و در قسمت پروکسیمال قبل از اینکه به شاخ قدامی نخاع برسد از طریق آکسون جوانه زده به طرف عضله بر می گردد و موج A را بوجود می آورد.

پس از آن در تست نوار عصب عضله، پتانسیل الکتریکی به شاخ قدامی نخاع می رسد و بعد از back firing بطرف عضله بر می گردد و موج F را بوجود می آورد. بنابراین در تست نوار عصب و عضله در موارد دنرواسیون همراه با رنرواسیون مجدد یک موج A مابین موج M و موج F دیده می شود.

معمولا سرعت هدایت عصبی در آکسون جوانه زده کندتر از آکسون طبیعی است. اگر سرعت در آکسون جوانه زده خیلی کند باشد ممکن است موج A بعد از موج F در نوار عصب عضله ظاهر شود. نکته مهم در افتراق موج A از موج F این است که شکل و latency  موج A ثابت است و برخلاف موج F با تکرار تحریک تست نوار عصب و عضله عوض نمی شود.

تست نوار عصب و عضله